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知情同意书 - 抗皱

This form is a record of your decision to consent to a procedure having considered the risk of both positive and negative outcomes and medical risks listed below, and the impact they may have on your well-being.

Please initial the boxes you have read, understood and discussed as required with your clinician.

注射的是什么?抗皱剂通过暂时干扰肌肉和汗腺的神经活动,平均可使肌肉放松并抑制出汗 2-6 个月(个人差异很大)。签署此表格即表示您同意并理解,根据处方医生的判断,某些治疗区域是标外注射的。

短暂性头痛、肿胀、淤青、出血、疼痛、抽搐、瘙痒、眼周浮肿/水肿、麻木或其他感觉变化。 - 可能发生过敏,包括过敏性休克,但非常罕见。 - 不对称(不均匀) - 面部特征暂时下垂,包括眉毛、脸颊和嘴巴。 - 眼睛干涩 - 复视或视力模糊 - 并发症的理论风险是某些人独有的或迄今为止未知的。

我已向我的临床医生披露了我的病史和用药史,并且知道许多药物会增加瘀伤的风险,包括但不限于维生素 E、阿司匹林、Motrin、氯吡格雷、华法林等。

有时治疗效果会很快消失,或者根本不起作用。

肉毒杆菌毒素最适用于治疗动态面部皱纹;那些由面部肌肉活动引起的皱纹,静止状态下出现的皱纹可能会或可能不会改善,并且难以预测。我考虑过其他治疗方法,包括什么都不做、外用乳霜、化学换肤、激光治疗、手术去神经支配、额头/眉毛提升、面部拉皮或透明质酸治疗,但目前我认为肉毒杆菌毒素对我来说是最好的选择。

不满意:我理解,所有治疗的实际改善程度都无法预测或保证。结果的主观性意味着,无论治疗效果如何,不满意都是可能的结果。我理解,所有治疗的效果都可能逐渐消失,可能需要额外的治疗才能保持所需的效果。

您已与临床医生讨论了治疗计划、既往治疗和病史的所有细节,并分享了临床医生制定治疗计划可能需要的所有信息。您同意,从总体利益和风险的角度考虑,使用肉毒杆菌毒素更有利。我理解,副作用和并发症的主要治疗费用已包含在手术费用中,因此,如果发生上述任何情况,将不予退款。我理解,照片将作为我的临床记录的一部分拍摄并保存 7 年:

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